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行政许可申请表.doc

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文档列表 文档介绍

行政许可申请表
申请项目
申请人
申请日期
徐州市卫生局制
填表说明
一、本表用于申请徐州市医疗机构设置审批。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、具体说明
1、封面申请人:填写医疗机构设置单位或个人;
2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;
3、地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;
4、类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;
5、名称:填写申请的医疗机构名称;
6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;
7、所有制形式:从下列选项中选择相应项目填报(只能填一个) (合作) ;
8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;
9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;
10、服务对象:从下列选项中选择相应项目填报(只能填一个) ;
11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目。
五、申请单位(人)应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,每类资料应插入页码,并逐页加盖公章,个人申请的逐页签名。
六、申请单位(人)填写完毕,将申请表和所附材料送交徐州市政府行政服务中心卫生服务窗口。新城区电话:0516-80282722
设置医疗机构申请
被申请机关:徐州市卫生局
设置单位(人)
地址
邮编
联系人
电话
申请核定
项目名称
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金(资本)

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