儿科整体护理病历.doc

儿科护理病历
【病人资料】  
李某,男性,12岁,初一学生。  
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。  
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。  
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。  
生活****惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。  
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。  
身体评估:T:℃ P:76 次/min R:20 次/分 , (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。  
实验室检查:血常规Hb12g/L,*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3::C4:;肾功能:,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。  
心电图:正常。 
 胸片:正常。  
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。   治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢***噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:   C3::C4:;肾功能:BUN9mmol/L,。  
【护理诊断和护理目标】
恐惧  
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。 
 1 诊断依据   (1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。  (2)客观资料:肉眼血尿。  
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。  
排尿异常  
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。  
1诊断依据  
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。  
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。  
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。  
 体液过多  
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。 
 1诊断依据  
主观资料;主诉尿量减少。  
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿
2 预期目标病人 周内水肿