信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人).doc

信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表申请人姓名性别年龄身份证号类别□退休□居住□工作(学****原或现)工作单位异地居住或工作(学****地址:省市县(区)邮编;联系电话:。申请人签名:年月日申请人所属单位或异地居住地街道(居委)意见(证明):(盖章)年月日异地居住地定点医疗机构医院名称:等级(或相当等级):联系电话:医院盖章:医院名称:等级(或相当等级):联系电话:医院盖章:医院名称:等级(或相当等级):联系电话:医院盖章:异地居住地社保经办机构审核意见参保地社保经办机构意见以上家医疗机构为我地医保定点医疗机构。(盖章)年月日(盖章)年月日请仔细阅读登记表背面说明。办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件:1、领取基本养老金的异地居住人员;2、在同一异地居住、工作(学****连续达6个月以上的人员。二、办理备案登记需提供的资料:(一)属领取基本养老金的异地居住人员,需提供如下资料:1、退休证复印件;2、本人社保卡或身份证复印件;3、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。(二)属同一异地居住的,需提供如下资料:1、本人社保卡或身份证复印件;2、本人有异地户口的,提供户口簿复印件;无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。(三)属同一异地工作(学****的,需提供如下资料:1、本人社保卡或身份证复印件;2、异地工作、(学****的证明。三、长期异地就医备案程序。1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院,并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经