医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准.doc

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案
与考核标准
临床科室(手术科室)
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)相关目标
,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。
,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。
,加强护理管理。
,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;监测手术后并发症及感染例数,手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类,严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。
,缩短择期手术患者术前平均住院日。
“危急值”登记、报告、处理制度。
(核心)质量管理。
(二)相关评价指标
≥95%。
≥95%。
、病理诊断符合率≥60%。
≥70%。
≥70%。
≥70%。
≥80%。
≥90%。
≥97%。
≤%。
≤%。
≥15%。
≤10%。
≥96%。
≤10分钟。
≥85%。
≥90%。
≤15天。
≤3天。
—93%。
≥19次/年。
≤45%。
%,培训合格率≥90%。
≥90%。
25 非计划在手术例数<%
(三)质量考核标准
质量考核内容及标准
扣分标准
扣分
;是否按评估结果调整诊疗方案。
未进行评估扣5分□;评估不准确扣3分□,未按评估结果调整诊疗方案扣3分□;
、分级管理制度,重大手术报告、审批制度;
未建立相关制度扣5分□;
;
违反制度一次扣10分□;
、新开展、毁损手术前是否按规定报告
重大、新开展、毁损手术前未按规定报告一次扣20分□;

违反围手术期管理一项扣5分□;
%。
每下降1%扣5分□;
;
违反麻醉工作程序扣10分□;
;
麻醉前未进行访视每例扣5分□;
、正确;
术中麻醉意外处理不及时、正确每例扣10分□;由此导致的纠纷另行处罚。
;
未全程观察麻醉复苏每台手术扣20分□;
《病历书写规范》要求书写;
每项不规范扣3-5分□;
是否对运行病历未进行实时监控扣分
未实时监控扣5分□;
;
未落实核心制度每项扣20分□;
;
未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分□,副主任医师以上扣10分□;
。
未落实扣3分□;
,合理用药,是否严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
不合理用药一次扣20-30分□;
;
未按流程抢救病人扣10分□;
;
并发症与医院感染事件瞒报和漏报一次扣20分□;
%。
抢救成功率每下降1%扣5分□;