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动物诊疗许可证审批表.doc

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《动物诊疗许可证》审批表申请单位(盖章):申请日期:受理日期:阎良区动物卫生监督所制《动物诊疗许可证》审批表企业名称相片地址负责人联系电话身份证号邮政编码企业性质法人住址主要技术人员情况姓名性别出生年月文化程度技术职称毕业院校技术负责人营业用面积(m2)候诊室诊疗室手术室药房化验室仪器设备情况诊断台□器械柜□输液架□普通显微镜□血球计数仪□手术器械□干燥箱□手术台□无影灯□酸度计□高压灭菌器□变倍体视显微镜□电子天平□冰箱□药品柜□紫外灯□酶标仪□恒温培养箱□医用净化工作台□(请在□中打勾)诊疗活动范围申请材料审核情况(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;()(二)动物诊疗场所使用权证明;()(三)法定代表人(负责人)身份证明;()(四)执业兽医师资格证书原件及复印件;()(五)设施设备清单;()(六)管理制度文本;()(七)执业兽医和服务人员的健康证明材料;()验收小组意见签名:年月日动物卫生监督机构负责人意见签名:年月日县级畜牧兽医行政管理部门审批意见签名:(盖章)年月日许可证编号阎动诊许字(),一式二份。2、申请***的企业负责人,须交近期免冠1寸相片2张

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