麻醉术前访视记录单.docx

开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 日期 年 月 日
体重 kg 身咼 cm 住院号 床位
术前诊断 拟彳丁手术 简要病史： 并存疾病：高血压口 冠心病口 糖尿病口 哮喘口 慢性阻塞性肺病口 脑栓塞口 脑出血口 癫开远市华西医院
麻醉术前访视记录单
姓名 性别 年龄 日期 年 月 日
体重 kg 身咼 cm 住院号 床位
术前诊断 拟彳丁手术 简要病史： 并存疾病：高血压口 冠心病口 糖尿病口 哮喘口 慢性阻塞性肺病口 脑栓塞口 脑出血口 癫痫口 其他
药物过敏口 药物成瘾口 其他
既往麻醉史口 既往手术史口
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T °C P 次 /分 R 次 /分 BP mmHg,。
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无口，紫绀：有□/无口 困难气道：有口 /无□ 开口度：正常□/异常口；牙齿松动：有□/无口；头颈活动度：正常□/异常口 心脏检杳：正常□/异常□
肺部检杳：异常□/异常口
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无口 双下肢运动/感觉：正常□/异常口
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常口 尿常规：正常□/异常口
心脏：胸片：正常□/异常口 超声心动图：正常□/异常口
ECG：正常□/异常口 其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常口 肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常口
凝血功能：正常□/异常口 电解质：正常□/异常口
其他
麻醉风险评估结论
心功能：1□/2□/3□/4口 级，ASA：I □ / II 口 / hi口 / iv口 / V□/ 已口 级
根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
延期手术麻醉原因：
术前麻醉医嘱：
麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
麻醉计划：
全麻□（气管插管、静脉、吸入、复合）；
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□（穿刺点 ）；
臂丛□其他口神经阻滞；
监护麻醉口；
麻醉医师签名