徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表（个人）.doc

徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表（个人）.doc徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表(个人)
编号

单位名称(签章):
报送时间

单位代码:
填表日期: 年月日
姓名

性别

医保卡号

职业状态“√”
在职
退休
异地原因“√”
异地迁居
异地探亲
异地工作
异地学****br/>其他







异地工作、学****单位名称

异地工作学****单位电话

申请人异地地址

邮政编码

申请人联系电话

居住地联系电话

住外时间
(1)6个月至1年( ) (2)1年至2年( ) (3)3年以上( )
定点医疗机构名称(签章)
联系电话:
定点医疗机构名称(签章)
联系电话:
定点医疗机构名称(签章)
联系电话:
住地医疗保险经办机构(签章)
年月日
年月日
年月日
联系电话:
级别

级别

级别

年月日
我保证以上填写内容真实无误,并已理解了本表“注意事项”的真实意思。
申请人(签字): 受委托人(签字):
徐州市医疗保险基金管理中心审核意见
近期诊疗记录情况:




年月日
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年月日
年月日
基金结算科(签字)
医疗服务管理科(签字)
财务审计科(签字)
计算机科(签字)
中心领导
注意事项:
1、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写(一式两份),选择当地三所定点医疗机构就医,注明定点医疗机构级别,并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。本登记表自批准之日起满6个月后方可申请注销。经核实发现提供材料不真实且情节严重的,发生的费用不予报销,并追究相关单位和有关人员的责任。
2、外出工作或学****的人员需提供由本地所属单位和外地单位出具的关于该人员外出工作或学****的证明材料;
异地安置的退休人员须由本地所属单位在《登记表》上加盖公章,提供以下之一证明材料:暂住证或异地户籍证明(原件及复印件);所属单位出具的申请异地就医说明(内容包括:申请人姓名、身份证号码、异地居住理由、异地居住地址、联系人及联系电话)。若为异地探亲,还需提供亲属关系