护理病历书写规范课件.ppt

护理病历书写规范1、护理文件的基本规则和要求2、医嘱单的记录要求3、体温单的记录要求4、入院评估表的书写要求5、护理记录单的书写要求★内容*3中山二院护理文件小组*中山二院护理文件小组*目标1、能正确填写体温单2、能规范记录:入院评估表、首次护理记录术前、术后护理记录、出院护理记录第十条:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料《医疗事故处理条例》**中山二院护理文件小组护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等护理病历**中山二院护理文件小组护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为护理病历书写**中山二院护理文件小组护理病历管理制度**中山二院护理文件小组书写客观、真实、准确、及时、完整护理记录书写使用蓝黑墨水笔,体温、脉搏曲线用蓝色及红色签字笔。使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当用划双线在错字上(在相对应行内签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字护理病历书写的基本规则和要求**中山二院护理文件小组按照规定的格式和内容书写,并由相应的护士签名。实****期或试用期护士书写的护理病历,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名护理病历书写的基本规则和要求**中山二院护理文件小组上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔,修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨因抢救急危重患者,未能及时书写护理病历,有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明护理病历书写的基本规则和要求**中山二院护理文件小组