规范护理病历书写-课件.ppt

规范护理病历书写
路桥二院护理部
2012-7-12
书写基本要求
实****期或试用期(即未取得执业证书前或未变更至本单位时)护理人员书写的护理记录,必须经过本院注册护士的审阅、修改,双签名
上级护理人员有修改下级护理人员书写的护理文书的责任,修改时划双划线,修改人员签名并注明修改日期(用红色修改蓝笔签名及时间,每页不超过三处,每处不超过三字)
修改须保持原记录清晰
我院护理书写组成内容
病历首页
体温单
临时/长期医嘱单
手术科室的手术交接单
护理记录单
病历首页记录
存在的主要问题:填写不及时;未填齐全
患者入院后班内填写齐全,在住院账户中进去查看信息。
体温单
住院日期首页及跨年度第1日需填写年-月-日(2012-6-1),每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(6-3),其余只填写日期。
手术后天数,手术次日开始,为术后第一天,一直记录至10日止。
术后10日内行第2次或第3次手术的,则以分数形式表示:1,2,3,1/4, 2/5, 3/6, 1/4/7, 2/5/8……一直记录至第三次术后第10天为止
术后10日后行第2次手术,则需要在第二次手术次日记录1/2 ,2/2 ,3/2 ……一直记录至10/2为止
测体温时遇患者不在(外出或拒测)的记录要求
测量体温时患者外出,患者返回病房后(24小时内)护士应予补测、画(按实测时间记录)。患者外出24小时内未返回或拒测体温等,在相应时间下注释栏目内填入相应内容如外出、请假、拒测等,与前一次体温不相连。(农保与非农保)
在40-42℃之间:用红笔记录入院、转入、转科、手术、分娩、出院、机械通气?、死亡。(不要出现自动出院字样)
除手术、出院不写具体时间,其余均按24小时制,精确到分钟。
转入时间由转入科室填写,死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表达。
体温不升时,将“不升”二字用蓝色笔写在35℃以下或用蓝色实心笔描绘在35 ℃再加一向下↓表示。
物理降温30-60分钟后测量的体温以“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。
体温测量频次:一般每日测量一次,新病人每日2次,连续2天。
体温不在正常范围内:一般术后3日内患者3次/日,℃以上3次/日,38℃以上4次/日,39℃以上6次/日,体温正常后每日2次,记录2天。
体温测量时间:
一天一次:14:00
一天二次:6:00-14:00
一天三次:6:00-14:00-18:00
一天四次:6:00-10:00-14:00-18:00
一天六次:2:00-6:00-10:00-14:00-18:00-22:00