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宁夏银行股份有限公司股东登记表(自然人).doc

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宁夏银行股份有限公司股东登记表(自然人)(信息截止日期:2012年月日)股东姓名(如有曾用名,请注明)身份证号取得股权/股份时是否为本行职工□是□否持股数量入股时间股权证编号股东登记卡(上海证券交易所)工作单位及职务住所通信地址联系电话紧急联系人姓名联系电话股份取得(请在□中打“√”,可多选)股份取得方式:□原信用社股东/发起人□受让□继承□财产分割□增资扩股□分红转增□依据生效判决或仲裁裁决取得□其他(请说明):__________________________如系受让、继承、财产分割取得,请提供原股东姓名、股份数及股权证号及取得时间。原股东姓名:原股东所持股份数:原股东股权证号:取得时间:原入股信用社名称(仅发起人股东填写)股份转让(请在□中打“√”)股份是否存在转让、抵债、赠予、置换等情况:□转让□抵债□赠予□置换□无如存在以上情况,所涉交易对象名称及股份数额:股份受限(请在□中打“√”)股份是否存在质押、冻结或其他争议情况:□质押□冻结□无□其他争议(请说明):_________________________如存在质押,质押股份数额:质押期限终止日:如存在冻结,冻结股份数额:关联方披露(请在□中打“√”)与宁夏银行其他股东间是否存在关联关系:□有□无如有,所涉其他股东是:关联关系是:代持股(请在□中打“√”)是否存在代他人持股:□有□无如存在,实际出资人为:承诺本人承诺上述填写内容真实、准确、完整,并对上述填写内容承担法律责任。签名栏股东(签名)委托代理人(签名):2012年月日

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