广州市商业银行股份有限公司非自然人股东信息登记表.doc

广州市商业银行股份有限公司非自然人股东信息登记表股东名称股东号持股数量股东性质□企业法人(□内资企业□国有企业□非国有企业□上市公司□非上市公司□集体所有制企业)□外资及港、澳、台资企业□事业法人□社团法人□机关法人□境外法人□金融机构□其他机构法定代表人姓名身份证号住所地地址邮政编码联系方式联系人职务联系电话手机:固话:联系地址股东营业执照、证件或登记文件名称号码发证机关有效期组织机构代码证号码有效期股权证书编号广州市商业银行股份有限公司分红资金结算账户股份来源□发起取得股□受让取得股□赠予取得股□其他股授权经办人姓名身份证号有效期联系电话手机:固话:联系地址其他需要说明事项*请阅读背面“本单位特此声明并承诺”并签字本单位特此声明并承诺:1、本单位因取得广州市商业银行股份有限公司股份而支出的资金来源合法;2、本单位所持股份不存在诉讼、仲裁、抵押、质押、冻结等情形,也不存在信托持股、股份代持或与第三方的其他权属争议。未经事前书面通知广州市商业银行股份有限公司,不会在所持股份上设置抵押、质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担。3、上述填写内容及本单位提供的所有文件资料内容均真实、准确、完整,本单位提供的所有文件资料复印件均与原件一致。本单位对所提供的文件资料内容及上述填写内容的真实性、准确性、完整性承担法律责任;4、本单位同意将本单位持有的广州市商业银行股份有限公司股份托管于广州市产权交易所;5、本单位委托前列经办人作为本单位的授权代表,前来办理股份登记及托管相关手续。本单位联系方式:通信地址:_____________________________;邮政编码:_____________;联系人:_____________;联系电话:_____________;手机:_____________。单位公章:法定代表人或负责人签字:填表日期:年月日以下由广州市商业银行股份有限公司工作人员标注股权性质:□国家法人股□国有法人股□境内法人股□境外法人股