自体输血知情同意书.docx

自体输血(或放血)治疗知情同意书
姓名： 科室： 住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
■•患者基本情况：
诊断：? (2)血型：(3)输血
史：
.拟实施的自体输血方案：
口贮存式自体输血 □稀释式自体输血 口回收式自体输血放血治疗
.自体输血(放血)的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传
播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
.拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1)献血反应，如晕针、晕血、晕厥；(2)急性肺水肿；(3)血压下降； (4)心律失常
等。
二、医师声明
.根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概 率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
.我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施
输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替 代诊疗方式。
.自体输血采H1L前注意事项：
(1)采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
(2)妇女不是月经前或后三天。
(3)非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟， 24小时不做剧烈运动。
(4)其它
医师签名： 年 月曰
三、患方声明
.医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和 不实施该医疗措施的风险。
.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施Z风险。
•针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的°
.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料Z外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出 发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字•
患者家属签字：
家属与患者关系：
附件2：
临床输血2000m 1以上审批表
姓名
性别
年龄
科室
病例号
申请日期
年 月日
预订输血日期
年 月 日
临床诊断
输血目的
补充红细胞口 补充血小板口 补充凝血因了口 其它
输血史
有口
无口
既往输血不良 有口
反应 无口
妊娠史 孕 产
预定血液成分和血量
受血者检测结果 血型
Hb Het
申请医师签名 科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名 日期
业务主管部门审批意见:
签名日期
此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
贮存式自体输血申请表
姓名
性别
年龄
科室
病例号
一般状况
良好口 一般口 差口
Hb
Het
心率
血压
Pit
AntrHCV
AntrHW
梅毒
HBsAg
ALT
诊断
预计术中出血量
m 1
预计手术时间
年月日
拟采血量
m 1
第一次
Hb
gx
采血日期
月 日
采血量
m 1回
r i t
耐间
月 日
第二次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
m 1
第三次
Hb
g/L
采血日期
月 日
采血量
m 1
第四次
Hb
gx
采血日期
月 日
米血量
m 1
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我 同意口 不同意口 采用贮存式自体输
血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）
患者
（亲属）
签名
与患者关系
签字时间 年 月 日
经治医生签字： 年 月 日
采血人签字： 年 月 日
备注: