赣州市职工生育保险津贴待遇申报表.doc

赣州市职工生育保险津贴待遇申报表
申报单位及职工基本情况（以下栏目由单位及个人填写）
单位名称
单位
开户行
单位帐号
单位
联系电话
职　 工 　姓 　名
性别
身份证ﻫ号　　码
参保时间
第
一
联
:
填
报
单
位
存
档
出生证
号 　码
生育服务证号码
一胎生育小孩个数
生育保险津贴类型
□顺产 □ 难产 □ 剖宫产　□ 流产　□ 计划生育手术　 　 □宫外孕　
单位申报意见
本人意见: 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　　 　 　 　
单位意见: 　
　　 　 　　　 本人签字:　 　 　 　 年 　月 　 日
　 　 　 　 　　 经办人: 　　 　　 　 　　 年 　 月　　　日
生育津贴审核情况(以下栏目由经办机构填写)
享受生育保险津贴天数类别(勾选）:□①取宫内节育器１天□ ②放置宫内节育器3天□ ③结扎输精管７天□ ④结扎输卵管２１天□ ⑤怀孕未满４个月流产的１5天□⑥宫外孕30天□ ⑦ 怀孕满４个月流(含４个月)产的42天□ ⑧妊娠7个月以上(含7个月)顺产或引产的98天□ ⑨分娩时遇有难产实施助产手术（钳助产、胎吸)或剖宫产手术的,增加津贴１５天;□⑩正常受孕生产多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加津贴１5天;　
经审核符合享受生育津贴的天数
天
所在用人单位上年度月均缴费工资
元
生育津贴=所在单位上年度职工月生育保险