健康状况登记表格.docx

健康状况登记表格
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健康状况登记表格
编号 省 市 区 街道
健康状况登记表
姓
名
性
别
□男
□女
出生日期
年
月
日
民
族
身份证号码
文化程度
职
业
婚姻状况
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
固定电话
手机
家庭住址
邮政编码
过
敏 史
□药物
□食物
□其他
血
型
□ A型
□ B型
□ O型
□ AB型
□ RH阴性
□其他特殊血型
□不清楚
睡
眠
□良好□一般
□易醒
□多梦
□失眠
□打鼾
□睡不熟
大 小 便
大便：
次 /d ；有无规律：□正常
□秘结 □腹泻
□失禁
小便：
次 /d ；有无规律：□正常
□夜尿潴留
□失禁
□遗尿
生活事件
□丧偶（两年之内）
□目前独居□一年之内住院治疗
□子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检□每年一次
□每年两次
□每年三次及以上
每年保健品方面
□ 500 及以下 □ 500-1999
□ 2000-2999
□ 3000-4999 □ 5000-9999
□ 10000 以
花费
上
更关注哪一方面
□心脑血管
□糖尿病
□肠胃保养
□肝胆养护
□骨骼关节养护
□睡眠健
保健
康 □减肥
□内分泌调节
□抗衰老
饮食****惯
□荤素均衡
□荤食为主□素食为主
□嗜盐
□嗜油
□嗜糖
□其它
常用药物
备注
职 业

电 话

文化程度
电子邮件
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住 址
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遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他
体
温
℃脉
搏
下 / 分
呼
吸
血
压
体
重
Kg
四肢活动
护
青春痘; 牛皮癣;色素沉着 ;水肿;皮疹;
淤点淤斑 ; 皮下结节或肿块 ; 蜘蛛痣 ;
皮肤粘膜
理
溃疡及疤痕
查 心理状态 □开朗
□焦虑
□忧愁恐惧
□猜疑
□压抑
□思念
体 疾病态度 □明朗
□不了解
□正确
□不正确
全身营养
□中