吞咽功能临床评估.docx

: .
吞咽功能临床评估表
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
发病日期
临床诊断： 影像学: .
吞咽功能临床评估表
姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号
发病日期
临床诊断： 影像学诊断：
主观资料（S）:
患者主诉：
嗜睡 昏迷
主要病史和体格检查概况: 进一步评估
评估
既往言语语言病理治疗：
疼痛报告：
目前影响吞咽功能的药物使用情况:
减弱 缺失
无/有
减弱 缺失
推迟
症状的发生：
减弱
突然
推迟
缺失
逐渐：开始 接着
带呼吸音 湿润
症状：
进食固体差
流涎 a b c d e
疲劳时差
缩唇 a b c d e
导致体重减轻
露齿 a b c d e
鼓腮
客观资料（O :
意识水平：
清醒
认知一语言情况:
需要
不需
口腔/颜面检查：
呕吐反射：
完整
自主咳嗽：
强烈
咳嗽反应时间：
马上
自主清嗓：
强烈
清嗓反应时间：
马上
声音质量：
沙哑
唇运动：
不配合
配合
进食液体差
口腔期出现症状
其他
舌运动:
既往疾病史：
d e
慢性阻塞性肺疾病、哮喘或其他呼吸道问题 舔上唇 a b c d e
胃食管反流性疾病
舔下唇 a b c d e
哽噎感
舔左 a b c d e
短暂性脑缺血发作，脑血管意外 a b c d e
其他神经疾病
认知障碍
下垂 手术史
咀嚼运动 a b c d e 化疗放疗史 误吸吸入性肺炎
提升 a b c d e
气管套管存在或其他影响吞咽的情况
咽反射 a b c d e 其他
碍 失语症
无异常
不配合
配合
下颌运动:
软腭运动:
语言:
伸舌
舔右
不配合
配合
不配合
配合
构音障
无需检查/
进食检查：
进食场所:
进食体位：躯干位置
头部位
置
食物选择：□冰块
无需检查/正
常范围/损伤
记录（请描述）
□水（稀流质）
无需检查/正
常范围/损伤
记录（请描述）
□浓流质
无需检查/
正常范围/损伤
需进一步评估
记录（请描述）
□糊状食物
正常范围/损伤
记录（请描述）
□固体 无需检查/
正常范围/损伤
记录（请描述）
□其他 无需检查/正
常范围/损伤
记录（请描述）
一