书写规范.doc

好牙依口腔连所病例管理

目录
第一节门诊病例书写规定……………………………………………1
第二节门诊xxxxx制度……………………………………………4
第三节口腔xxx制度……………………………………………4
第四节门诊xxxx制度………………………………………………5
第五节门诊xxxxx职责……………………………………………6
门诊病历书写规范
[要求] 
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚,年龄
不能写“***”
。如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按
复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,
以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
 
[格式] 
1、初诊格式
主诉:促使患者就诊的最主要症状(或体征)及持续时间。(单列一行,只写主诉内容,不列标题)
现病史:围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的起病日期,发生,发展及其变化经过及诊治情况。(另起一行简明扼要记录,不列标题)
既往史:与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。
过敏史:使用药物和材料后出现过敏的病史。
体查:记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结
果。(本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录,其他可简略)
辅助检查:分行列举各项检验、检查。
初步诊断:应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。如有并发症或合
并症应列于主要疾病之后。诊断多于一个时,按主次排列。
治疗方案:医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后
情况及经费开支等,经患者同意后,双方签字并注明日期。
医嘱:①注意事项、休息方式②预约诊疗日期及随访③建议适宜诊疗项目④不适随诊等。
署名:写于病历纸的右半部。每次记录,医师均应签署全名。须经上级医师审核者,应在医师签名的左上方划一斜线,上级医师在前方签署全名,以示负责。
病程记录:对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。
 
2、复诊格式
 ×年×月×日
病史:上次诊治后的情况变化。(重点记录上次诊治后的隋况,如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病清同前”的字样)
体查:记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。(体检可有重点地进行,重点复查上次发现的阳胜体征,注意新发生的体征,不得出现‘体检同前”的字样。)
初步诊断:诊断如果无改变,可不写;诊断如果有改变,应再写诊断, 其他要求同初诊病历。
处理与建议:需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况
一、病历首页
1、门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、《医疗接诊卡》、拔牙知情同意书、治疗须知及注意事项、医学影像检查资料(小牙片、全景片)等。
2、门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、
职业、工作单位、住址、药物过敏史、首次就诊的医院和科室等项目。(这些资料应该准确无误,保证准确无误的情况下随时更新)
 3、门诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊,在记录时间栏内,均要
求记录“年、月、日”,时间以24小时制记录。初诊病历的内容应当包括:就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、家