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临床常用护理诊疗
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临床常用到的十九个护理诊疗
常有护理诊疗
一、知识缺乏(特定的)
定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识
诊疗依照:(1)主诉缺乏有关知识和技术,并追求信息;(2)表现出对当前健康状态有不
正确的认识和感觉;(3)没有正确地履行医生的医嘱、医护人员的要乞降指导;(4)不可以正确
地对待各项检查、化验结果;(5)表现出因缺乏知识而惹起的心理反响,如忧愁、不安、抑
郁、冷淡、生气、激动、躁狂等。
有关要素:(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技术、新方法缺乏接触、缺乏信
息;(2)知识水平限制或智能低下,没法理解和接受知识;(3)学****踊跃性差,对获守信息缺
乏兴趣;(4)不熟****获守信息的门路,没法获守信息;(5)文化和语言阻拦,影响信息的获得。
二、伤心(pain)
定义:个体处于严重的伤心不安和不畅快的状态
诊疗依照:(1)主诉伤心不适;(2)血压和脉搏的变化,呼吸增快或减慢,瞳孔散大,出
汗;(3)呻吟、呜咽、浮躁不安、伤心容颜,求援言行;(4)防卫性和保护性行为;(5)注意力
集中于自我,注意范围变窄(远离交际接触,对时间感知改变,思想过程改变);肌张力改
变[1、2为必需依照]
有关要素:(1)生物的、化学的、物理的伤害要素;(2)心理要素.
三、忧愁(anxiety)
定义:个体因某种非特异的和不明确的要素而惹起的一种模糊的忧愁不适感。
诊疗依照:(1)紧张、烦闷、无助感、自卑、退却、缺乏自信、神经质、害怕、易怒、
心神不定、过分欢乐、简单激动、缺乏主动性;(2)失眠、如坐针毡、手抖、面部紧张、声
音发颤、心率加速、血压高升、出汗、瞳孔散大;(3)注意力不集中,对外界事物不关怀,
思想纷乱、健忘、集中注意自己、警惕性加强。
有关要素:(1)有关生命的各样要素(食品、空气、睡眠、歇息、性、排泄等)的矛盾;
自我见解的威迫(社会地位、事业、财物、道德伦理等);(3)健康的威迫;(4)死亡的威迫;
(5)亲友挚友分别、失掉的威迫;环境、人际关系的威迫;(7)安全的威迫;需要未获得满
足。
四、活动无耐力
定义:个体在进行必需的或希望的平时活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状
态。
诊疗依照:(1)主诉疲倦或纤弱无力;(2)活动后有异样的反响,如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面无人色、出汗、心电图示心肌缺血或心律失态。
有关要素:(1)供氧阻拦性疾病,如心、肺疾病、贫血;(2)慢性耗费性疾病;(3)长久卧床;(4)工作、生活负荷过重;(5)药物影响。
五、有感染的危险
定义:个体处于易受病原体入侵的危险状态
诊疗依照有下述危陡峭素存在:(1)第一道防线不圆满,如皮肤伤害、组织伤害、体液
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失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异样;(2)第二道防线不圆满,如炎症反响受控制、白细胞减
少、红细胞减少;(3)免疫控制、免疫缺点、获得性免疫缺点;(4)营养不良;(5)慢性疾病;创伤性检查或治疗;(7)药物要素;预防知识缺乏。
有关要素:同诊疗中危陡峭素。
六、害怕(fear)
定义:一种被证明与有明确根源的危险刺激的害怕感。
诊疗依照:(1)明确的害怕对象;(2)害怕、忧愁和不安的感觉;(3)闪避或失掉控制行为
的能力;(4)攻击行为、退却行为、强迫行为;(5)心跳加速、血压高升、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增添或失禁、晕厥等。
有关要素:(1)躯体部分残破或失掉功能;(2)疾病后期或濒临死亡;(3)环境要素;(4)心理要素。
七、生活自理缺点
(一)洗浴或卫生自理缺点
(二)衣着或修饰自理缺点
(三)入厕自理缺点
(四)生活自理缺点
(一)洗浴或卫生自理缺点
定义:个体处于自己进行或达成洗浴或卫生活动的能力受损的状态。
诊疗依照:(1)不可以冲刷身体或身体的一些部分;(2)不可以获得水;(3)不可以调理温度和水的流量。
有关要素:(1)活动无耐力,体力和耐受性降落;(2)神经肌肉受损;(3)肌肉骨骼受损;
伤心不适;(5)感知或认知受损;严重忧愁、抑郁。(二)衣着或修饰自理缺点
定义:个体处于自己进行或达成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。
诊疗依照:(1)穿上或脱去必需的衣服的能力受损;(2)获得衣服或改换衣服的附件的能
力受损;(3)系紧衣服的能力受损;(4)不可以将自己的仪表保持在满意的程度。
有关要素:同上
(三)入厕自理缺点
定义:个体处于进入卫生间或达成入厕活动的能力受损的状态。
诊疗依照:(1)不可以走向卫生间或便桶;(2)不可以坐上便桶或从便桶上站起;(3)入厕时不可以松解衣服;(4)不可以进行必需的入厕卫生,不可以冲刷卫生间或便桶。
有关要素:(1)同上;(2)挪动能力受损;(3)可活动状态受损。
(四)进食自理缺点
定义:个体处于自己进行或达成进食活动的能力受损的状态。
诊疗依照:不可以自制将食品沉稳器中送进口中。
有关要素:同上。
八、营养失调:高于机体需要量
定义:个体处于营养物质的摄取量超出机体代谢需要量的状态。
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诊疗依照:(1)体重超出正常的10%,甚者体重超出正常的20%;(2)三头肌皮肤折叠厚
度,男性超出15mm、女性超出25mm;(3)*的生活方式;(4)不良的饮食****惯,如喜欢吃
零食、在进行其余活动时进食、集中在晚进步食等;(5)受外界要素影响而出现进食反响,
如交际场合;非饥饿的内在要素反响是进食,如忧愁、孤单时。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)缺乏基本的营养知识;(2)不良的饮食****惯;(3)饱餐的****惯;(4)将进食作
为应付系统;(5)活动量少;代谢纷乱;(7)药物副作用是食欲亢进。
八、营养失调:低于机体需要量
定义:个体处于摄取的营养物质不足以知足机体需要量的状态。
诊疗依照:(1)体重较正常降落20%或更多;(2)每天摄取营养量低于每天需要量;(3)个
体有惹起摄取不足的要素存在,如吞咽和咀嚼能力降落、厌食、味觉阻拦、口腔炎症、溃疡、
腹痛、腹胀、腹泻;(4)个体有营养缺乏表现,如眼联合膜和粘摸苍白,肌张力减弱,头发
零落,血管脆性增添等。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)摄取食品困难;(2)消化食品困难;(3)营养物质汲取阻拦;(4)代谢需要量
增添;(5)不可以获得充分的食品;厌食或食欲减退;(7)缺乏饮食知识;节食减肥过分;(9)
呕吐、腹泻;(10)异食癖。
九、体温过高(hyperthermia)
定义:个体的体温高于正常体温范围的状态。
诊疗依照:(1)体温高于正常范围;(2)皮肤温热、发红;(3)心率增快、呼吸增快;(4)痉
挛或惊厥。[1为必需依照]
有关要素:(1)裸露在热的环境中;(2)强烈活动;(3)药物或麻醉;(4)衣着不妥;(5)代谢
率增高;疾病或外伤;(7)脱水;出汗能力减低或丧失。
十、清理呼吸道无效
定义:个体处于不可以清理呼吸道中的分泌物和拥堵物以保持呼吸道畅达的状态。
诊疗依照:(1)咳嗽无效或不咳嗽;(2)无力排出呼吸道分泌物;(3)肺部有啰音或痰鸣音;
呼吸频次、深度异样;(5)发绀。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)呼吸道感染,分泌物多而黏稠;(2)支气管拥堵,如圆滑肌痉挛、误吸异
物、肿瘤;(3)伤心害怕咳嗽;(4)体质虚弱、疲倦而无力咳嗽;(5)神经系统疾病致咳嗽反射
减弱;药物(沉稳剂、麻醉剂)影响控制咳嗽反射;(7)感知或认知阻拦。
十一、睡眠型态纷乱
定义:个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变,而惹起了不适或搅乱了希望的生活方
式。
诊疗依照:(1)难以入睡和/或难以保持睡眠状态(早睡、睡眠中止);(2)主诉感觉没有
歇息好;(3)有行为表现,如易怒、不安、疲倦、垂头丧气、常常打呵欠、定向力差;(4)有
体症出现,如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)疾病要素,如心肺疾病致供氧不足,神经虚弱等;(2)心理应激;(3)工作、生活、学****负荷过重;(4)环境改变;(5)忧愁、害怕。
十二、气体互换受损
定义:个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳互换减少的状态。
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诊疗依照:(1)呼吸困难,呈端坐呼吸、三点式呼吸(坐位、两手放在膝盖上、上身向
前曲折)、吹气样呼吸;(2)低氧血症,高碳酸血症,氧饱和度降低;(3)缺氧表现,疲倦无力、
精神不振、嗜睡、浮躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增
高、发绀、意识阻拦等。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)肺部感染惹起呼吸道分泌物多而黏稠,影响通气;(2)呼吸道机械性拥堵;
(3)肺部病变宽泛使用有效肺组织减少;(4)肺弹性降低;(5)肺表面活性物质减少;血红蛋白变性,携氧能力降低;(7)供氧不足。
十三、有皮肤圆满性受损的危险
定义:个体的皮肤处于受伤害的危险状态。
诊疗依照有下述危陡峭素存在:(1)环境温度过高或过低;(2)机械要素;(3)化学要素;
放射治疗;(5)感觉阻拦;躯体活动阻拦;(7)环境湿润;大小便失禁;(9)营养不良,消瘦或肥胖;(10)血液循环不良;(11)免疫要素;(12)代谢要素;(13)药物要素;(14)年纪要素。
有关要素:同诊疗依照中的危陡峭素。
十四、便秘
定义:个体处于正常排便****惯发生改变的状态,其特点为排便次数减少和/或排出干、
硬的粪便。
诊疗依照:(1)每周排便次数少于3次;(2)排出干硬成型的粪便;(3)排便时费劲;(4)肠
蠕动减弱;(5)直肠有压迫感、饱满感;腹部可涉及硬块;(7)肛诊是可涉及粪块;其余,
食欲减退、腹痛、背痛、头痛、平时生活受搅乱、使用缓泻剂。[1、2为必需依照]
有关要素:(1)液体摄取量不足;(2)饮食中缺乏粗纤维;(3)活动量少;(4)平时生活规律
改变;(5)药物影响(滥用缓泻剂或药物副作用);害怕排便时伤心(痔、肛裂);(7)妊娠;
神经性疾病致感觉运动阻拦;(9)代谢阻拦;(10)应激事件致情绪不坚固。
十五、躯体挪动阻拦
定义:个体处于独立挪动躯体的能力受限的状态。
诊疗依照:(1)不可以有目的地在环境内挪动,包含床上活动、挪动和行走;(2)挪动遇到
强迫性拘束,如医嘱限制活动,因牵引或石膏固定而不可以挪动;(3)肌肉萎缩或无力或控制
能力降落;(4)活动的范围受限;(5)对试图挪动举棋不定;活动的协调功能阻拦。[1、2为
必需依照]
有关要素:(1)肌力降落;(2)伤心;(3)感知或认知受损;(4)神经肌肉受损;(5)肌肉骨骼
伤害;严重的抑郁、忧愁。
十六、皮肤圆满性受损
定义:个体的皮肤处于受损的状态
诊疗依照:(1)表皮损坏;(2)皮肤各层损坏。
有关要素:(1)疾病要素,如某些风湿性疾病、传患病、心力弱竭、肝肾功能衰竭、出
血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等;
(2)化学性伤害,如排泄物、分泌物、
药物及其余有害物质;
(3)温度性伤害,如烫伤、烧伤、冻伤;
(4)机械性伤害,如挤压伤、
牵拉伤、擦伤、刀割伤;
(5)放射性伤害,如接受放射治疗;
医疗操作伤害,如手术切口、
插管、穿刺等;(7)其余伤害,如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等;
健康知识缺乏;(9)年纪因
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十七、有受伤的危险
定义:个体的适应能力和防守能力降低,在与四周环境互相作用时,处于遇到伤害的危
险状态。
诊疗依照有下述危陡峭素存在:(1)适应和调理功能降低,如感觉功能纷乱,效应器功
能纷乱,神经功能纷乱;(2)免疫功能异样;(3)缺氧、营养不良、贫血;(4)个体活动能力障
碍;(5)环境中有不安全要素存在;缺乏安全防备知识;(7)药物影响;年纪要素。
有关要素:同诊疗依照中的危陡峭素
十八、暗藏并发症
十九、有体液不足的危险
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