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2冠心病
冠状粥样硬化性心脏病动脉
定义:冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的分类
急性冠脉综合征
不稳定心绞痛
非ST段抬高型心肌梗死
ST段抬高型心肌梗死
慢性冠脉病(慢性缺血综合征)
稳定型心绞痛
冠脉正常的心绞痛(如X综合征)
无症状性心肌缺血
缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)
稳定型心绞痛
定义:在冠状动脉固定的严重狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
特点:阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧;常发生于劳力负荷增加时,休息或服用***酯制剂后疼痛消失。
原因:
心肌氧供减低的原因:缺氧、冠状动脉血管收缩、一支或多支冠状动脉狭窄、非闭塞性冠状动脉内血栓形成,上述一种或多种原因的并存。
心肌需氧增加的原因:体力劳动、进食、情绪激动、代谢需要增加、寒冷刺激五项主要危险因素:高血压、吸烟、胆固醇升高、糖尿病、早发冠心病家族史
疼痛特点:部位:胸骨体后;性质:压迫、发闷或紧缩性;诱因;持续时间:多3-5分钟;缓解方式:停止活动,舌下含服***甘油。
稳定型心绞痛的症状及主要伴随症状
心绞痛的五项评分
1、胸痛的特征和性质
2、胸痛的部位与放射
3、胸痛的促发或加剧、缓解的因素
4、胸痛的持续时间
5、伴随症状:呼吸短促、出汗、恶心呕吐
稳定型心绞痛的体征
1、正常——平时
2、可能闻及S4奔马律——发作时心率加快,血压升高,表情焦虑,冷汗,S3或S4奔马律
3、杂音——暂时性心尖部收缩期杂音(二闭导致)
稳定型心绞痛的实验室检查
1、胸片
2、心电图:ST段压低,T波倒置。
3、放射性核素检查
4、心脏超声
5、冠脉CT检查
6、冠脉造影:金标准
7、其他
稳定型心绞痛的治疗
原则:改善冠脉血供,降低心肌耗氧以改善患者症状,治疗粥样硬化以及预防心梗。发作时治疗:休息,***甘油
缓解期治疗:
1、生活方式调整
2、药物治疗
改善缺血、减轻症状:β受体拮抗剂、***酯类、钙通道阻滞剂
预防心梗,改善预后:阿司匹林、***吡格雷、β受体拮抗剂、ACEI或ARB
抗心绞痛和抗缺血治疗:***脂类、B-B
3、血管重建治疗
PCI经皮冠状动脉介入治疗、CABG冠状动脉旁路移植术
二级预防
A:阿司匹林、ACEI或ARB
B:B-受体阻滞剂、控制血压
C:戒烟、控制胆固醇
D:饮食控制、糖尿病
E:教育和锻炼
不稳定心绞痛
定义:包括初发型、恶化型心绞痛和各型自发型心绞痛,特点为疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间延长、发作诱因改变,含化***甘油效果差或无效。易发展为心肌梗死,但无心肌梗死的心电图及血清酶学改变。
导致斑块不稳定因素:
1、斑块的构成:斑块的细胞和脂质构成;斑块纤维帽的完整性;斑块部位蛋白酶的浓度;
2、纤溶酶原的异常:组织因子途径抑制物或组织纤溶酶原激活物的减少;组织纤溶酶原激活物抑制物的增多;
3、全身炎症或感染:CRP、蛋白酶原、细胞因子、细胞粘附分子、妊娠相关血清蛋白A和血清淀粉样蛋白A升高;EB病毒、嗜血流感杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和幽门螺旋杆菌等
病理特征:不稳定粥样硬化版块破裂或糜烂+血小板聚集+血栓形成+冠脉痉挛+微血管栓塞=急性亚急性心肌供氧减少和缺血加重。
动脉粥样硬化病变硬斑块和软斑块的区别
纤维化硬斑块富含脂质的软斑块
占所有病变的80-90% 占所有病变的10-20%
占罪犯病变的10-20 占罪犯病变的80-90%
无或很少细胞外脂质细胞外脂质含量多
冠脉狭窄程度一般较重冠脉狭窄程度一般较轻(约60%) 降脂药治疗不会使斑块消退强化降脂可使斑块消退
不稳定心绞痛的类型
初发劳力性心绞痛:病程在1月之内;
恶化劳力性心绞痛:在最近一月内其发作次数、严重程度与持续时间突然加重; 卧位型心绞痛:是指卧位时发生心绞痛,发作时需站立和坐起;
变异性心绞痛:安静时自发心绞痛时心电图出现短暂可逆性ST段抬高,与冠脉痉挛有关; 心梗前后心绞痛:发生在心梗前后的心绞痛
混合型心绞痛:劳力型和自发性心绞痛合并存在
不稳定心绞痛危险分层
不稳定心绞痛的处理原则
低危组:内科治疗-心肌核素,若阴性,继续内科治疗;若阳性,1-4周内CAG,无严重血管病变,继续内科处理;若有严重血管病变,则行血管重建术;
中危组:内科治疗(B-受体阻滞剂、口服