徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表.doc

徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表
单位或我市社区居委会名称(签章):
单位编码: 报送日期: 年月日
姓名

性别

身份证号

参加险种
1、职工医保;2、居民医保;3、六级以上残疾军人
职业状态
在职; 退休
异地原因“√”
1、退休异地安置;2、异地工作;3、异地学****4、其他。
异地工作学****单位名称
异地工作学****单位联系电话
申请人住外地址


联系电话

住外时间
1、 6个月至1年;2、 1年至2年;3、 3年以上。
居住地定点医疗机构选择
医院1
医院2
名称(签章)
名称(签章)
编码:
编码:
联系电话:
联系电话:
级别:
级别:
住地医疗保险经办机构意见
以上医院为我市(县)医疗保险定点医疗机构。
签章年月日
徐州市医保中心意见
初审人员:
年月日
复审人员:
年月日(签章)
注意事项:
1、此表一式两份,参保人员和市医保经办机构各一份;选择的住地定点医疗机构、住地医疗保险经办机构、住外人员所在单位或我市社区居委会签章后有效;
2、异地安置的退休人员以及在外地工作、学****居住连续超过6个月的参保人员可以申请“住外人员异地就医登记”;办理时提交以下资料:
(1)长期驻外工作、学****人员需提供由参保单位和外地工作学****单位出具的证明材料;
(2)异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一(原件及复印件):
①住外人员住地户口本;②住外人员住地房产证;③住外人员住地暂住证(居住证);④投靠亲属住地户口本或房产证以及亲属关系证明。
以上人员不享受门诊慢性病、门诊特定项目待遇的,需同时提供本人身份证原件及复印件。
3、定点医疗机构编码为江苏省统一的异地就医医疗机构编码,江苏省外的可不填。