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知情同意书.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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经外周置入中心静脉置管术()知情同意书
姓名性别年龄病房床号住院号诊断
插管术,插管术可能发生的主要并发症如下:
1. 穿刺失败 2. 静脉炎 3. 渗出/坏死 4. 空气栓塞
5. 堵塞 6. 出血或血肿 7. 感染 8. 导管异位
9. 心律失常 10. 穿刺管阻塞或者折断
一旦出现上述情况,我们会尽力抢救。
本人因患疾病,插管术。经医生告知,置管技术严格进行,插管术可能发生的并发症,本人(家属)表示理解,鉴于治疗需要,本人(家属)插管术。

签字或按手印
签字人与病人的关系
年月日
医师:
年月日
注:患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外,均由本人签字。本同意书为医疗文书,与病历一同保管。
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