内蒙古治区公立医院基本情况调查表.doc

内蒙古治区公立医院基本情况调查表内蒙古治区公立医院基本情况调查表医院名称:盟市医院医院登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院印章:填表人:填表人:固定电话:移动电话:电子信箱:医院基本情况(A)A1:医院第一名称第二名称其他名称A2:医院开业(或成立)时间A3:医院所有制形式A4:(中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他)(政府、事业单位、企业)A5:医院法人情况:姓名:性别:最高学历:职称:出生年月:有无管理类学历:学****院校:A6:医院负责人情况:姓名:性别:最高学历:职称:出生年月:有无管理类学历:学****院校:A7:医院级别(一、二、三级),医院等次(甲、乙、丙、未评)评定年份A8:医院类别(综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院)A9:2007年医院编制床位张,实际开放床位张2008年医院编制床位张,实际开放床位张截至填表日医院编制床位张,实际开放床位张医院所在地区基本情况(B):B1:所在地区是否为民族自治地区(1-是,0-否):B2::公里,覆盖面积:平方公里B3::万人,暂住人口:,农区人口,牧区人口医院服务覆盖人口数B4:所在地区人均生产总值(GDP):2007年元;2008年元B5:所在地区城镇人均收入:2007年元;2008年元B6:所在地区农牧区人均收入:2007年元;2008年元B7:所在地区全年财政支出:2007年元;2008年元卫生总支出:2007年元;2008年元二、人员(C)C1全院正式职工人数人B11卫生技术人员数人B111医生数人B1111执业医师数(请详细填写附表1)人B1112助理执业医师数(填写附表1)人B112护师(士)数人B113卫生技师(士)数人B114药剂人员人B1141西药人员数B1142中药人员数B12行政后勤人员数人C2临时职工人数人B21合同制护师(士)数人B22合同制医生数人B23行政后勤人员数C3根据职称分类(详细填写附表1)B31高级职称人数人B32中级职称人数人B33初级职称人数人C4根据学历分类(详细填写附表1)B41研究生人B42本科人B43大专人数人B44中专及以下人数人C5根据年龄分类人C5160岁以上人B511注册医师数人B512注册护士数人B513卫生技术人员数人B514药剂人员数人C5250~60岁人B521注册医师数人B522注册护士数人B523卫生技术人员数人B524药剂人员数人C5340~50岁人B531注册医师数人B532注册护士数人B533卫生技术人员数人B534药剂人员数人C5430~40岁人B541注册医师数人B542注册护士数人B543卫生技术人员数人B544药剂人员数人C5530岁以下人B551注册医师数人B552注册护士数人B553卫生技术人员数人B554药剂人员数人三、科室设置(D)D1一级科室设置(详细填写)D2二级科室名称(详细填写)D3现有特色/重点科室数个D4请列出本院特色/重点科室名称:在区域内(盟市为单位)领先的技术项目(E)(此项可另附纸)12345E1内科E2外科E3妇、产科E4儿科E5E6E7五、医疗业务量(F)F1门急诊量总量门诊人次急诊人次 F2入院人次F3出院人数 F4抢救人次数急诊抢救人次住院抢救人次 F5手术量门诊手术例数住院手术例数六、服务效率(G)G1病床使用率%G2病床周转次数次G3术前平均住院日日G4出院者平均住院日日七、医疗质量(H)H1诊断质量H11手术前后诊断符合率%H12临床诊断与病理诊断符合率%H13入院三日确诊率%H2治疗质量H21转院人数(指因技术能力不足,将患者转向上级医院)人H211主要转院地区、医院转往地区转往医院(级别):H22无菌手术感染率%H23院内感染发生率%H3手术分级(2008年)H31手术分级开展情况甲级手术%;乙级手术%丙级手术%;丁级手术%H32开展的主要甲级手术名称可另附纸说明H33拟开展的甲级手术名称H34二级医院开展的乙级手术名称可另附纸说明八、人才培养(I)I1科研情况I11发表论文总数篇I12承担科研项目数项I13年科研经费万元I2实施教育情况I21送往上级医院进修人次人次I22年培训经费万元I3梯队建设情况I31已形成专业梯队的科室数量个九、社会效益(J)