内蒙古治区公立医院基本情况调查表.doc

内蒙古治区公立医院基本情况调查表
医院名称： 盟市
医院
医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医院印章：
填表人：
填表人：固定电话： 移动电话：
电子信箱：
医院基本情况（A）
A1：医院第一名称 第二名称
其他名称
A2：医院开业（或成立）时间
A3：医院所有制形式
A4：（中央属、省、自治区、直辖市属、地区(盟市)、地辖市区、县(旗)属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他 ）

（政府、事业单位、企业）
A5：医院法人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称：
出生年月： 有无管理类学历： 学****院校：
A6：医院负责人情况：姓名： 性别： 最高学历： 职称：
出生年月： 有无管理类学历： 学****院校：
A7：医院级别（一、二、三级） ， 医院等次（甲、乙、丙、未评）
评定年份
A8：医院类别（综合医院、专科医院、中医院、蒙医院、中蒙医院、中西医结合医院、妇幼保健院）
A9：2007年医院编制床位 张，实际开放床位 张
2008年医院编制床位 张，实际开放床位 张
截至填表日医院编制床位 张，实际开放床位 张
医院所在地区基本情况（B）：
B1：所在地区是否为民族自治地区(1-是，0-否)：
B2： 平方公里
： 公里，覆盖面积： 平方公里
B3：： 万人，暂住人口： 万人
，农区人口 ，
牧区人口
医院服务覆盖人口数
B4：所在地区人均生产总值（GDP）：2007年 元；2008年 元
B5：所在地区城镇人均收入：2007年 元；2008年 元
B6：所在地区农牧区人均收入：2007年 元；2008年 元
B7：所在