作业场所职业危害抽样调查表.doc

作业场所职业危害抽样调查表
中国安全生产科学研究院
二○○七年十一月
前言
各有关生产经营单位：
为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准,《职业危害预防关键技术及装备研究》已列入国家“十一五"科技支撑计划重点项目。为保障项目研究成果的科学性和实用性,拟对我国职业危害现状开展有关调查工作,望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写.
中国安全生产科学研究院
　　 　 　 　 　 　 二OO七年十一月
目　 录
表1 企业基本信息····································1
表2 企业职业卫生管理现状····························2
表3 企业职业危害总体情况····························３
表4　 作业场所职业危害现状····························4
表5　 急性职业中毒事故应急管理现状··················· ５
附件１ 职业危害因素名称·······························7
附件２ 职业病目录（2002年）···························9
请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：
１、２０02－20０7年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；
2、2002－200７年职业健康体检报告汇总表（复印件）;
3、200２－２007年职业病诊断证明书(复印件）。
联系人：任智刚
E—ｍail：
联系电话:
地址：北京市朝阳区惠新西街３号中安科
邮政编码:100029
表１ 企业基本信息
填表单位（公章） 　 　单位编码（A1)：□□□□□□□(调研人员填写）
单位名称
成立日期Ａ2
通信地址
　 　 省（直辖市） 　 　 市 　 　　 　 县 (区）　　 　　 　
填表人
联系电话A3
邮政编码A4
传真电话A５
登记注册类型A６
□1、国有企业 　□2、集体企业 □3、股份合作企业 □４、联营企业　
□5、有限责任公司　 □６、股份有限公司 　□7、民营企业　　　　 　 　□8、港澳台商投资企业　
□9、外商投资企业 □１0、其他　 　　
主要业务活动或生产经营范围A7
所属行业A8
□1煤炭开采和洗选业
□２石油和天然气开采业　
□３金属非金属矿采选业
□４食品饮料制造业
□5印刷业和记录媒介的复制
□６烟草制品业
□7纺织服装、鞋、帽制造业
□8非金属矿物制品业
□9黑色或有色金属冶炼及压延加工业
□10金属制品业
□11交通运输设备制造业
□１２通用或专用设备制造业
□13电气机械及器材制造业
□14通信设备、计算机及其他电子设备制造业
□15仪器仪表及文化、办公用机械制造业
□16工艺品及其他制造业
□１7废弃资源和废旧材料回收加工业
□1８电力、燃气及水的生产和供应业
□19建筑业
□20交通运输、仓储和邮政业
□21石油加工、炼焦及核燃料加工业 　
□22皮革、毛皮、羽绒及其制品业
□23化学原料及化学制品制造业
□２4木材加工及家具制造业 　　　 　
□25医药制造业
□26造纸及纸制品业
□27化学纤维制造业
□２8橡胶和塑料制品　
□２9其它(请注明　 　　 　 　 　　 ）
200６年
资产总额
（万元）A９
2０06年销售额
（万元）A１0
目前在岗职工数［1］（人）A11
其中农民工［２］人数(人）
A1２
注：[１]目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。
［２]农民工:指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。
[3］本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或0。
填表日期：　 年 　月　 日
表2 企业职业卫生管理现状
职业卫生专门管理机构B1
□1有 　　 □2无
职业卫生管理人员B２
□１有 　 □2无　
（专职： 　 人,兼职 　　 人)
职业病危害评价与检测制度B3
□１有 □2无
职业健康体检制度Ｂ４
□1有 　 　□2无
职