8D报告样板(设备故障的8D报告).pptx

2013年3月31日超声波清洗机清洗液燃烧原因及改善对策
报告人:尧永军
日期:2013年4月1日
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目录
D1 :成立小组……………………………………3
D2:问题描述……………………………………4
D3:应急措施……………………………………6
D4 :根本原因……………………………………8
D5:永久性纠正措施……………………… 12
D6:执行和验证纠正措施………………14
D7 :预防再发生………………………………15
D8 :小组祝贺……………………………………16
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D1 成立小组
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按问题涉及范围确定小组成员
1、xxxxxx……………………总经理助理
2、xxxxxx……………………管理部负责人
3、xxxxxx……………………生产部负责人
4、xxxxxx……………………维修电工
5、xxxxxx……………………生产班长
D2 问题描述
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What: 超声波设备故障,引燃清洗液
Where: 生产车间超声波清洗区
When: 2013年3月31日07:40
Who: 超声波清洗机
Why: 加热管附着杂物燃烧引燃清洗液
Howmuch: 造成全厂停工半天
D2 问题描述
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D3 应急措施
1、灭火!采用阻断空气的方法将起火的部位覆盖起来,防止其继续
燃烧。 Owner: xxx
2、紧急疏散车间人员,因清洗液三氯乙稀浓度超过30mg/m3 就有
可能发生职业接触中毒。 Owner:xxx
3、加强通风,让三氯乙稀尽快散出车间。 Owner:xxx
4、对设备进行检修,排除故障,消除引起再次燃烧的可能性经测试
合格后方可再投入使用。Owner:xxx
所采取的应急措施
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D3 应急措施
1、由于及时采取灭火措施,清洗液火灾立即被扑灭。
2、人员疏散及时,未发生有人员因吸入过多三氯乙稀发生急性中
毒事件。
3、车间三氯乙稀于11时左右全部散发出去,未对第二天生产造成
影响。
4、对超声波进行了检修,清理了加热管上的附着物,后经测试,
未发生再次燃烧的现象。
应急措施有效性
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D4 根本原因
事后检修发现,引燃清洗液三氯乙稀的原因是:加热管引燃附着在
加热管上的流程卡,导致洗液三氯乙稀燃烧起来。
待洗产品装框
框内放入流程分卡
上机清洗
流程卡掉至清洗槽
流程卡附着在长期未清理的加热管上
时间一长,流程卡老化,变得易燃
3/31日加热流程卡燃烧,引燃清洗液三氯乙稀。
流程卡放入框内与产品一起清洗,易掉至清洗槽中。
加热管长期未清理,导致传热不良,局部温度较高。易引燃附着物及清洗液!
事故流程如下:
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D4 根本原因
超声波清洗机清洗液燃烧
机
人
物
方法
环
加热管未定期清理
60%
流程卡放置方法不正确
25%
对设备保养意识不强
9%
清洗液易燃烧
1%
对设备了解不够
5%
鱼骨图分析根本原因
量
9
D4 根本原因
5WHY分析根本原因
Why1:超声波清洗液为何会燃烧?
Anser1:由附着在加热管上的流程卡燃烧引起。
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Why2:为何有流程卡附着在加热管上?
Anser2:清洗时将流程卡放在框内掉入清洗池。
Why3:为何流程卡会掉入清洗池?
Anser3:因为流程卡直接放在框内,未固定,易掉至清洗框。
Why4:流程卡为何会燃烧?
Anser4:加热管上面有杂物,传热不良,导致局部温度升高,引燃流程卡。
Why5:加热管上为何会有杂物?
Anser5:加热管长期未清理。