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文档介绍
武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表
姓名
性别
民族
年龄
照片
出生年月
联系电话
详细居住地址
邮编
身份证号码
个人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电
武汉市城镇职工基本医疗保险易地就医登记表
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性别
民族
年龄
照片
出生年月
联系电话
详细居住地址
邮编
身份证号码
个人社会保险编号
参加工作时间
所在单位联系电话
退休时间
所在单位联系人
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
定点医院级别（ 级）
医院盖章
年 月 日
当地医疗保险经办机构
(或卫生行政管理部门)
盖章
年 月 日
参 保 单 位
盖章
年 月 日
辖区社会保险经办机构
审核意见（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，参保单位、辖区社会保险经办机构和市医疗保险中心各一份
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当地医疗保险经办机构
(或卫生行政管理部门)
盖章
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参 保 单 位
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年 月 日
辖区社会保险经办机构
审核意见（盖章）
年 月 日
注：本表一式三份，参保单位、辖区社会保险经办机构和市医疗保险中心各一份
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