非车险理赔未决赔案管理办法.docx

中国太平洋财产保险股份有限公司
非车险理赔未决赔案管理办法
第一章 总则
第一条 为加强非车险未决赔案管理 ,规范理赔处理流程，提 升未决赔案案件数量和估损金额的准确性，特制定《非车险理赔未 决赔案管理办法》（以下简称《办法》）。
估损金额
非系统自动强制立案的，立案时初次估损依据为：系统案均赋 值、被保险人明确的报损金额、查勘报告（内部理赔人员查勘）、 公估初报（外部公估人员）等相关单证、以顺序后者为准。
人身意外伤害保险定额给付类保障应按损失程度按保额相应比 例全额录入。健康险医疗补偿类保障应全额录入已发生及预期发生 医疗费总额。
因超出立案时效，系统自动强制立案的，立案时初次估损金额 依据为系统案均赋值。
系统案均赋值，将采用上年同类险种案件的案均结案金额，按 照监管相关修正及惩罚规定进行调整后，每年初在理赔系统内予以 定期更新。
非车险理赔部将与精算部配合研究，针对非车险的各种业务类 型特点，逐步推进完善未决赔案的系统案均赋值管理规则及体系。
第十条 估损调整
1、初次估损：初次估损金额为系统案均赋值、被保险人报损 金额或系统自动强制立案的案件，案件经办人需在立案起3个工作日 内，根据查勘报告、公估报告等相关案件情况，进行估损调整。
2、估损调整：赔案的进展产生了影响估损金额的新的查勘报 告、 公估报告、接到诉讼传票、生效的司法判决、法律调解、仲裁裁定 等单证或进展情况，在收到单证或获悉进展情况的3个工作日内，案 件经办人应及时进行估损调整。
3、估损依据保存：历次人工估损调整的客观依据，均应以查 勘日志或影像资料等形式在理赔系统内予以保存；主观评估调整的 依据，均应在系统中予以备注说明。
4、若相关案件，根据其险种或处理特点，对于估损调整制定有 特殊的管理细则，则遵循其相应规则执行。
5、发生先行赔付后，无需在理赔系统内进行估损调整的相关 操 作。产险IDS系统内的估损数据，会自行扣除已先行赔付金额。
6、有多险位划分的保单，在立案初始估损和后续估损调整
时，需将估损金额录入至对应的险位下，以保证自留数据准确性。 第十一条 立案复核和估损调整复核 未决赔案管理实行理赔经办人员和授权核赔人员的双人负责制 对于估损超过一定金额或符合一定条件的立案或估损调整，需 要进行立案复核或估损调整复核。复核人员需具备核赔人资格并获 得“从人授权”等级，案件经办人与复核人员不得为同一人。立案 和估损的复核，将按照“从人授权”的授权等级进行审批。
未决估损金额调整的授权审批的管理层级和权限规则，会根据 管理要求进行系统动态调整。
非车险理赔系统功能将持续完善，逐步实现未决赔案跟踪的任 务提醒和时效预警提示，进一步提高业务指导能力和系统管理能力。
第十二条 注销、拒赔及零赔付结案处理，应符合以下情形：1、 对于客户报错案、重复报案、不属于投保险别或险种出险 的，但因理赔人员操作失误等内部原因已立案案件，应作立案注销 处理；
2、对于客户主动放弃索赔、根据法律或合同规定，已由责任 方承担损失且不需赔付的、事故损失小于免赔额的已立案案件，应 作零赔付结案处理；
3、对于已立案但经核实不属于保险责任的案件，应作拒赔处理；
所有注销、零赔付结案及拒赔案件，必须在具备下列材料后方可 进行：
（1）对于客户报错案和重复报案的，必须有理赔人员的书面说 明材料，重复报案的应备注关联赔案信息；
（2）对于不属于投保险别或险种出险的，需有与客户确认的电 话录音，或已出具的不予受理通知书；
（3）对于客户主动放弃索赔的，需有与客户确认的电话录音或 客户书面声明材料；
（4）对于根据法律或合同规定，已由责任方承担损失且不需 赔付的，需有事故责任认定书或客户已提交的放弃索赔书面声明材 料，或与客户确认放弃索赔的电话录音；
（5）客户电话录音，号码原则上应为客户报案来电号码或投 保单联系电话；客户书面声明材料，可包括电子邮件、短信或其他 可以证明客户放弃索赔的材料；
（6）对于事故损失小于免赔额的，须有理赔人员书面说明材料；
（7）对于拒赔案件，须出具书面拒赔通知书。
第十三条 案件重开管控 各分公司非车险理赔管理部门应加强重开案件的管理，杜绝随 意重开案件。所有重开案件均需通过理赔系统审批，并在系统内存 有相关记录。
原则上，案件只能由于与客户相关的外部因素才能进行重开， 包括诉讼、后续治疗、追加索赔等。重开时必须具备支持性材料和
单证。满足重开条件的案件应在原案件下以多次赔付的方式进行， 不得以新立案件号方式处理。
第十四条、互联网业务和批量报案处理业务
互联网业务和批量报案处理业务，由于各业务的差异性，在产 品开发时，理赔部门即参与其理赔方案的设计，明确其未决管理规 则，并固化在理赔系统中，