健康状况登记表格.docx

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健康状况登记表格
健康状况登记表格
编号省市区街
道
健康状况登记表
会员种类
□一般会员
□银卡会员
□金卡会员
会员编号
建档日期
年
月
日
姓
名
性
别
□男
□女
出诞辰期
年
月
日
民
族
身份证号码
文化程度
职
业
婚姻状况
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
固定电话
手机
家庭地址
邮政编码
血
型
□A型
□B型
□O型
□AB型
□RH阴性
□其余特别血型
□不
清楚
睡
眠
□优秀
□一般
□易醒
□多梦
□失眠
□打鼾
□睡不熟
大小便
大便:
次/d;有无规律:□正常
□秘结
□腹泻□失禁小便:
次
/d;有无规律:□正常
□夜尿潴留□失禁
□遗尿
生活事件
□丧偶(两年以内)
□当前独居
□一年以内住院治疗
□儿女分家生活
□其余
体检状况
□极少体检
□每年一次
□每年两次
□每年三次及以上
每年保健品方面
□500及以下□500-1999
□2000-2999
□3000-4999
□5000-9999
□10000以
花销
上
更关注哪一方面
□心脑血管
□糖尿病
□肠胃保养
□肝胆保养□骨骼关节保养
□睡眠健
保健
康□减肥
□内分泌调理
□抗衰老
饮食****惯
□荤素平衡
□荤食为主
□素食为主
□嗜盐
□嗜油
□嗜糖□其余
常用药物
备注
记录人署名:会员署名:审查人署名:
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况评估表(一)
编号:
建档日期:
年
月
日
记录人署名:
姓
名
性
别
出诞辰期
年
月
日
民
族
婚
否
文化程度
个人
职
业
电
话
电子邮件
资料住
址
邮政编码
购置时间
购置方式
使用形式
□内服
□外用
使用剂量
针对症状
过敏史□药物
□食品
□其余
遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余
体
温
℃脉
搏
下/分
呼
吸
血
压
体
重
四肢活动
护
Kg
青春痘;牛皮癣;色素沉稳;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
理皮肤粘膜
查
溃疡及疤痕
□忧虑
□忧虑惧怕
□猜忌
□压迫
□想念
心理状态□爽朗
体
疾病态度□明亮
□不认识
□正确
□不正确
浑身营养
□中等
□欠佳
□肥胖
□消瘦
□恶液质
情
□优秀
况
饮
食喜:
忌:
生
眠□优秀
□一般
□易醒□多梦
□失眠
□打鼾□睡不熟
睡
活
大便:
次/d;有无规律:□正常
□秘结
□腹泻
□失禁小便:□失禁
□遗尿
惯
次/d;有无规律:□正常□夜尿潴留
嗜
好喜好:
喜好:
脑血管疾病
□缺血性卒中
□脑出血
□蛛网膜下腔出血
现
□短暂性脑缺血发生
□其余
存
心脏疾病
□心肌堵塞
□心绞痛
□冠状动脉血运重修
健
□充血性心力弱竭
□心前区痛苦
□其余
康
血管疾病
□夹层动脉瘤
□动脉闭塞性疾病
□其余
问
□胃十二指肠溃疡
□返流性食管炎
□慢性胃炎
题
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症
□痔疮
□其余
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
□COPD□肺炎□支气管炎
□支气管哮喘
□
呼吸系统疾病
肺
结核
□其余
□糖尿病肾病□肾功能衰竭
□急性肾炎
□慢
肾脏疾病
□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其余
性肾炎
其余疾病
用用药1
药用药2
情用药3
况其余
备
注
表格说明:
主诉人即为此会员档案所记录的当事人,主诉人一定保证所供给的上述信息完整正确、真实,若有与真切状况不附而造成的全部损失由主诉人自行担当。
2.“档案编号”编码要求:省份代码-城市代码-地域拼音字头-A+四位数字代码;此中:省、
市代码由当地简称取代,A是千位排满顾客后向B升,四位数字代码为自然排序。
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况评估表(二)
健康附件
附件名称:
收录人署名:
供给人署名:
主诉人署名:
日期:年月日
附件名称:
收录人署名:
供给人署名:
主诉人署名:
日期:年月日
附件名称:
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
收录人署名:
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
供给人署名:
主诉人署名:
日期:年月日
表格说明:主诉人即为此会员档案所记录的当事人,主诉人一定保证所供给的上述信息完整正确、属
实,若有与真切状况不附而造成的全部损失由主诉人自行担当。
产品购置记录表
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
会员编号:

会员姓名:
健康状况登记表格
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购置日期

产品型号

购置数目

针对健康症状

使用对象

享受优惠

记录人署名
健康状况登记表格
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表格说明:
1)“使用对象”:是指“自己”、“家人”、“朋友”、“其余”共四种人群。
2)“享受优惠”:是指顾客在购置加盟店所售商品时能否享受、而且享受了哪一种优惠政策。
3)此记录表由康健家园工作人员填写,应与顾客拥有的康健家园会员卡中记录的购置记录状况相符合,以便于顾客可以享遇到为其供给的各项专业健康管理服务和优惠。
产品使用(治疗)记录表
健康状况登记表格
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健康状况登记表格
会员编号:

会员姓名:
健康状况登记表格
健康状况登记表格
健康状况登记表格
日期

针对症状

健康状况变化及使用

(治疗)记录

记录人署名

主诉人署名
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