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临床诊断学症状学重点
发热
当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常范围,称为发热。
【正常体温与生理变异】
1、体温调节中枢调控:下丘脑视前区-下丘脑前部(POAH)
通过神经、体液因素产热(肝脏、骨骼肌)散热(皮肤)
2、腋窝:36℃-37℃;舌下:℃-℃;直肠:℃-℃
【病因与分类】
感染性发热
非感染性发热:(1)无菌性坏死物质的吸收;(2)抗原-抗体反应;(3)内分泌与代谢疾病;(4)皮肤散热减少;(5)体温调节中枢功能失常——特点高热无汗;(6)自主功能紊乱。
【发生机制】
致热源性发热
外源性致热源EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→EN-P→体温调节中枢
内源性致热源IL-1、TNF、PGE2
退热机制:①非甾体类抗炎药物→前列腺素;②糖皮质激素→IL-1&AA代谢产物
2、非致热源性发热
【临床表现】
发热的分度(口测法):℃—低热—38℃—中等度热—39℃—高热—41℃—超高热
发热的临床过程及特点:
体温上升期:皮肤苍白、畏寒、寒战
高热期:皮肤发红、呼吸加快变深、出汗
体温下降期:出汗多、皮肤潮湿
【热型及临床意义】
稽留热:体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平,达数天或数周。24小时内体温波动不超过1℃。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。
弛张热:又称败血症热型。体温常39℃以上,波动幅度大,24小时内波动范围>2℃,但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。
间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。
波状热:体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。
回归热:体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。
不规则热:发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。
【伴随症状】
寒战
结膜充血
单纯疱疹
淋巴结肿大
肝脾肿大
出血
关节肿痛
头痛
【病因】
:血管病变、感染、占位性病变、外伤、 其它
:颅骨疾病、颈部(椎)病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛(肌紧张源性头痛)
:急性感染、心血管疾病、中毒、其他

【发病机制】
1、疼痛敏感结构
(1)脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感
(2)颅内结构:颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经
(3)颅骨外结构:头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病
【临床表现】
——①急性:蛛网膜下腔出血(无发热)、感染
②慢性:血管性头痛(长期反复、搏动性)、神经症、肌紧张性头痛(青壮年、情绪)、占位(颅内压增高症状)
——①单侧:偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛(第2、3支)
②全头痛:全身性或颅内感染、高血压(额部或全头)
③眼源性头痛局限于眼眶、前额
——①高血压、血管性、发热性疾病,头痛呈搏动性或跳痛
②紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感
③三叉神经痛为电击样或者刺痛
——①三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈
②脑肿瘤头痛为中度或轻度
出现与持续时间——①清晨加重:颅内占位、鼻窦炎;②晚间:丛集性头痛;
③月经周期:女性偏头痛;④脑肿瘤:持续性可有长短不等的缓解期
加重、减轻或继发因素——①咳嗽、俯身等加剧:颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。
②直立时缓解:丛集性头痛;③低头加重:鼻窦炎;④***缓解:偏头痛;⑤颈肌急性炎症:运动加剧;⑥颈肌慢性或职业性头痛:按摩缓解。
【伴随症状】
1、剧烈呕吐
颅内压增高(偏头痛)
2、眩晕
小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足
3、发热
颅内或全身性感染
4、慢性头痛伴精神症状
颅内肿瘤
5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍
脑疝
6、视力障碍
青光眼、脑肿瘤
7、脑膜刺激征
脑膜炎、蛛网膜下腔出血
8、癫痫发作
脑肿瘤、血管畸形、寄生虫
【原发性头痛的特征】
偏头痛
紧张性头痛
丛集性头痛
男:女
青春期前1:1
青春期后1:3
4:5
5:1
家族史
直系亲属80%
常见
罕见
发病年龄
<40岁92%,>50岁2%
20-40岁
20-40岁
视觉先兆
20%以内
无
无
部位
单侧60%,双侧40%
双侧多于单侧
单侧特别是眼眶,眶周,额颞部
疼痛性质
50%为搏动性跳痛
压迫性、酸痛性
紧缩压榨感
钻痛、烧灼痛
刺痛性
疼痛程度
轻度到重度
轻到中度
重度
持续时间
4-72h(儿童可<1h)
数h至数d
15-180min
发作频率
罕见至频繁
罕见至频繁
发作期1-8/d
周期性
月经性偏头痛
无
平均4-8周期/年
平均1-2周期/年
相关特征
恶心90%;呕吐30%
声、光敏感80%
偶有恶心
单侧睑结膜充血流泪,单侧鼻塞流涕;单侧眼睑下垂
触发因素
占85%,多种
紧张及缺乏睡眠
酒精、***盐
头痛期
行为变化
静止安静,疲乏思睡
无变化
常常踱步
痛醒与否
可发生
罕见
经常
蛛网膜下腔出血
、剧烈、持续性头痛,经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛
(渗漏警告)——常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感
:80%颅内囊状动脉瘤破裂,5%为颅内AVM,15%脑血管造影阴性
-50%良性中脑周围出血:静脉破裂;-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎
脑肿瘤
%-71%
%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关
3.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐
三叉神经痛
诊断标准:,持续数秒至2min
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