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一、基本信息
1. 机构名称:
2. 机构地址:
3. 联系人:
4. 联系电话:
二、废弃物信息
1. 废弃物类别:
Ⅰ类(损伤性废物)
Ⅱ类(感染性废物)
Ⅲ类(病理性废物)
Ⅳ类(化学性废物)
Ⅴ类(药物性废物)
Ⅵ类(其他废物)
2. 废弃物名称:
3. 废弃物数量(单位:kg):
4. 废弃物产生日期:
三、处理方式
1. 处理单位:
2. 处理方式:
3. 处理日期:
四、备注
(如有其他需要说明的情况,请在此填写)
五、负责人签字:
六、日期:
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