特种作业人员体检表
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精品文档
特种作业电工体检表
体检号:
体检时间:
年
月
姓
名
性别
出生年
月日
特种作业人员体检表
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年
月
姓
名
性别
出生年
月日
籍
贯
省
市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
外
四肢
脊
椎
科
关节
泌尿生殖
其余
血压
KPa
(mmHg)
心
率
次/分
内
神经及精神
呼吸系统
科
心电图
腹部器官
其
它
左:
改正
左:
五
视力
右:
视力
右:
眼睛
色觉
彩***案及编码
其余
单色辨别:红
绿紫三黄
眼病
官
左:
米
听力
耳疾
耳
右:
米
科
鼻
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师署名:
体检结论
体检医院
(盖印)
日
照
片
(盖印)
医师建议
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医师建议
署名:
医师建议
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