老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓 名：
性 别：男口 女口
出生日期：
住 址：傅村街道 村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年 度：201 —年
所患疾病名称：高血压口 糖尿病口
C
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意口
老年人生活自理 能力自我评估*
1可自理（0〜3分）2 轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4 不能自理（》19分）口
老年人 认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 口
老年人 情感》犬态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 口
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每『次以上 3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟！
E持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/ 口/ 口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁口
开始饮酒年龄
岁 】
L年内是否曾醉酒1是2谷U
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 5其他 □/ □/ □/口
职业病危害因素 接触史
1无2有（工种从业时间年）口
毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 口
放射物质防护措施1无2有 口
物理因素防护措施1无2有 口
化学物质 防护措施1无2有 口
其他防护措施1无2有 □
脏器功能
口 腔
口唇1红润2苍白3发绡4皱裂5疱疹口
凶夕U 1正吊2缺凶r 3踽凶\4义凶（假牙）|□/匚1
咽部1尢充血2充血3淋巴滤泡增生口
视 力
左眼右眼 （矫正视力：左眼 右眼）
听 力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口
查 体
眼 底*
1正常2异常 □
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绡5黄染6色素沉着7其他_口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他 口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他 口
肺
桶状胸：1否 2是口
呼吸音：1正常2异常 口
罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 口
心 脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无 2 有 口
腹部
压痛：1无2有 口
包块：1无2有 口
肝大：1无2有 口
脾大：1无2有 口
移动性浊音：1无2有 口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称 4 双侧对称口
足背动脉搏动* 1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块 4前列腺异常5其他 口
孚L腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/口/口/口
妇科*
***
1未见异常2异常 口
***
1未见异常2异常 口
宫颈
1未见异常2异常 口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常 口
其 他*
血型
ABO Rh*
血常规
血红蛋白 g/L 白细胞X 109/L 血小板X 109/L
其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿***体尿潜血
其他
空腹血糖
mmol/L 或mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/l
尿微量白蛋白*
mg/dL
辅
助
检
查
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎 表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L 总胆红素 mol/L
结合胆红素 mol/L
肾功能
血清肌酎mol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血 脂
总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速5窦性心动过缓
6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□ / 口/□/ □/ □/□/□/ 口
胸部X线片*
1正常2异常 □
B超口
腹部B超：1正常2异常 口
其他 1正常2异常 口
宫颈涂片*
1正常2异常