老年人健康管理服务记录表模板.docx

编号：—
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性另壯男口
出生日期：
女口
住址：傅村街道
村（居委会）
电子档案号：
联系电话：
（本人、家属）
年度：201年
所患疾病名称：高血压口糖尿病口重围
cm
体质指数（B
MI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（219分）口
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口
开始饮酒年龄
岁〕
近一年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/口
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
□
毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有口
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸：1否2是口
呼吸音：1正常2异常口
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有□
腹部
压痛：1无2有□
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/口
妇科*
***
1未见异常2异常口
***
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血型
ABORh*
血常规
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他
辅
助检查
尿常规
尿蛋白尿糖尿***体尿潜血
其他
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素umol/L
结合胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/口
胸部X线片*
1正常2异常口
B超口
腹部B超：1正常2异常口
其他1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/口
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层