老年人健康管理服务记录表模板.docx

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微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名:
性另壯男口
出生日期:
女口
住址:傅村街道
村(居委会)
电子档案号:
联系电话:
(本人、家属)
年度:201年
所患疾病名称:高血压口糖尿病口重精口结核病口
冠心病口脑卒中口残疾人口
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
姓名:编号□□□—□□□□□
性另
1男2女9未说明的性别0未知的性别口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
01汉族99少数民族口
血型
1A型2B型30型4AB型/RH阴性:1否2是3不详□/口
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文盲或半文盲口
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号:
2居民基本医疗保险医保卡号:
3贫困救助卡号:
4商业医疗保险5全公费6全自费7其他□/□/口
药物过敏史
1无2青霉素3磺***4链霉素5其他一□/□/□/□
暴露史
1无2化学品3毒物4射线□/□/口
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢严重精神障碍9结核病10肝炎11
□确诊时间年月/□确诊时□确诊时间年月/□确诊时
軌生阻塞性肺疾牛其他法定传染病
「间年月
「间年月
病6恶性肿瘤
i12职业病
1/□确诊H
1/□确诊时
7脑卒中8
13其他
寸间年月
寸间年月
手术
1无2有:名称①时间/名称②时间口
外伤
1无2有:名称①时间/名称②时间口
输血
1无2有:原因①时间/原因②时间口
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/口
家庭情况
户主姓名
身份证号
家庭人口数
家庭结构
居住情况*
1•与成年子女冋住2•与子孙二代(四代)冋住3•夫妻二人同住4•独居5•计划生育特殊家庭口
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外口
以上内容经核实确认,与居民本人基本信息一致。签字:(本人)/(家属)
时间:年月日
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时间
复核方式
复核(更新)内容
复核
(更新)人
填表说明
,应及时填写此表单,记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字。
(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如20170101。
、家庭或电话核实。
,复核(更新)内容可填“因XX原因,重新填写个人基本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名:编号□□□-□□□□□
体彳
险日期年月日
责任医生
内容
检査项目
医师签名
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/口
般状况
体温
°C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(B
MI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0〜3分)2轻度依赖(4〜8分)
3中度依赖(9〜18分)4不能自理(219分)口
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食****惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口
开始饮酒年龄
岁〕
近一年内是否曾醉酒1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/口
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
□
毒物种类粉尘防护措施1无2有口
放射物质防护措施1无2有口
物理因素防护措施1无2有口
化学物质防护措施1无2有口
其他防护措施1无2有口
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹口
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完2无法独立完成任何一个动作口
查体
眼底*
1正常2异常口
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸:1否2是口
呼吸音:1正常2异常口
罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:1无2有□
腹部
压痛:1无2有□
包块:1无2有口
肝大:1无2有口
脾大:1无2有口
移动性浊音:1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/口
妇科*
***
1未见异常2异常口
***
1未见异常2异常口
宫颈
1未见异常2异常口
宫体
1未见异常2异常口
附件
1未见异常2异常口
其他*
血型
ABORh*
血常规
血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L
其他
辅
助检查
尿常规
尿蛋白尿糖尿***体尿潜血
其他
空腹血糖
mmol/L或mg/dL
同型半胱氨酸*
umol/L
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素umol/L
结合胆红素umol/L
肾功能
血清肌酐umol/L血尿素mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
心电图
1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他
□/□/□/□/□/□/□/口
胸部X线片*
1正常2异常口
B超口
腹部B超:1正常2异常口
其他1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/口
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他
□/□/□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□
神经系统其他疾病
1未发现2阿尔茨海默症(老年性痴呆)3帕金森病4其他
□/□/□
其他系统疾病
1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤
6老年性骨关节病7其他□/□/口
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构及科室名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标Kg)
6建议接种疫苗
7其他
以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人(家属),并已进行健康指导。
结果反馈
签字:(本人)/(家属)
反馈人签字:
反馈时间:年月日
家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名:编号□□□-□□□□□
评估日期
年
月日
评估事项、内容与评
程度等级
判断评分
分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
进餐:使用餐具将饭
独立完成
需要协助,如
完全需要帮
菜送入口、咀嚼、吞
切碎、搅拌食
助
咽等活动
物等
评分
0
0
3
5
梳洗:梳头、洗脸、
独立完成
能独立地洗
在协助下和适
完全需要帮
刷牙、剃须、洗澡等
头、梳头、
当的时间内,
助
活动
洗脸、刷牙
能完成部分梳
、剃须等;洗澡需要协助
洗活动
评分
0
1
3
7
穿衣:穿衣裤、袜子
独立完成
需要协助,在
完全需要帮
、鞋子等活动
—
适当的时间内完成部分穿衣
助
评分
0
0
3
5
如厕:小便、大便等
不需协助,
偶尔失禁,
经常失禁,在
完全失禁,
活动及自控
可自控
但基本上能
很多提示和协
完全需要帮
如厕或使用
助下尚能如厕
助
便具
或使用便具
评分
0
1
5
10
活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外
独立完成所有活动
借助较小的
借助较大的外力才能完成站
卧床不起,活动完全需
外力或辅助
活动
装置能完成
立、行走,不
要帮助
站立、行走、上下楼梯等
能上下楼梯
评分
0
1
5
10
该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0〜3分者为可自理;4〜8分者为轻度依赖;9〜18分者为中度依赖;19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
没有(根本/
从来没有)
很少(有一点
/偶尔)
有时(有些/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是(非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
1
2
3
4
5
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
1
2
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
【BMI指数=体重(kg)/身高2(m)】
1
(BMIV24)
2(24WBMIV25)
3(25WBMIV26)
4(26WBMIV28)
5
(BMI三28)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗?(不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
1
一年V2次
2一年感冒2-4次
3一年感冒5-6次
4一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏吗?(对药物、食物、气味、花粉或在季节父替、气候变化时)
1
从来没有
2
一年1、2次
3一年3、4次
4一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
1
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划j过后皮肤的反应)
1
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗?
1
2
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
1
2
3
4
5