最新麻醉术前、术后访视记录单.docx

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重庆市江津区李市中心卫生院
麻醉术前访视记录单
姓名性别年纪科别:病室:床号:病历号:
简要病史:
并存疾病:高血压:□无/□有,冠芥蒂:□无/□有,瓣膜疾病:□无/□有,糖尿病:□无/□有,哮喘:
□无/□有,慢性堵塞性肺病:□无/□有,脑栓塞:□无/□有,脑出血:□无/□有,癫痫:□无/□有,痴呆:□无/
□有,听力阻碍:□无/□有,出血性疾病:□无/□有,疾病名称,其余疾病:□无/□有,疾病名
称。药物过敏:□无/□有;药物成瘾:□无/□有;抽烟史:□无/□
有;喝酒史:□无/□有;
既往麻醉史:□无/□有;既往手术史:□无/□有
特别用药史:□无/□有,药物名称:,最后使用时间:。
一般状况与体格检查
BPmmHg,P次/分,R次/分,T℃;体重kg;身高
cm;
肥胖:□是/□否;饱胃:□是/□否;神志:□清醒/□模糊/□昏倒;呼吸困难:□有/□无;紫绀:□有/□无;张口困
难:□无/□有,张口度:□1
指、□2指、□3指;牙齿松动:□有/□无;假牙:□有/□无;颈椎活动状况:□正常/
□异样
;甲颏间距:
cm;马氏气道分级:□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ;困难气道:□有
/□无;心脏
检查:□正常/□异样
;肺部检查:□正常/□异样
;脊椎畸形:□有/□无;
椎空隙:□清楚/□不清楚;穿刺点局部红、
肿、压痛:□有/□无;双下肢运动/感觉:□正常/□异样
;
其余
。
与麻醉有关的协助检查结果
实验室检查:血惯例:□正常/□异样RBC:
109/L,Hb:g/L
,WBC:
109/L,PLT:
109/L;尿惯例:□正常/□异样,凝血体制:□正常/□异样PT:
s,APTT:
s;血糖:
mmol/L;肾
功能:□正常/□异样BUN:
mmol/L
,Cr:
umol/L;电解质:□正常/□异样K:
mmol/L,
Na:
mmol/L,Cl:
mmol/L,血气剖析:□正常/□异样;肝功能:□正常/□异样。胸部X线:心脏:
胸片:□正常/□异样
;肺脏:胸片:□正常/□异样
;
心电图(ECG):□正常/□异样:ST-T改变:□有/□无,心律:□齐/□不齐,心率:□过速/□过缓,期前缩短:□
频发/
□偶发,□房早/□室早。超声心动图:□正常/□异样
;肺功能检查:
□正常/□异
常
;其余检查(异样照实填写)
。
术前诊疗:
拟行手术:
麻醉风险评估结论:(NewYork):□I
□II□III
□IV,ASA
分级:□I□II□III□IV□V□VI
□E。:□一类:风险较小;□二类:有必定的风险;□三类:风险较大;□四类:风险很大;
□五类:病情危重、频临死亡、异样危险。
:□有/□无,能否如期进行手术麻醉:□如期/□缓期。
:
。:
。
科麻醉前会诊/议论建议:
。
拟实行麻醉方式:□浑身麻醉:气管插管:□否/□是(□经口、□经鼻、□经气管切口、□无);□椎管内麻醉:
□连续硬膜外/□腰麻/□腰硬结合麻醉/□骶管阻滞(穿刺点
);□神经阻滞:□颈丛神经阻滞/□臂丛神经
阻滞/□股神经阻滞;监护麻醉□;□监护麻醉。
拟采用***:□丙泊酚;□依靠咪酯;□咪达唑仑;□瑞/□舒***;□***;□七***烷;□利多卡因;□罗
哌卡因;□左旋布比卡因;□布比卡因,其余药物
。
拟监测项目:□NIBP;□ECG;□SpO2
;□PetCO2;□IBP;□P;□R;□T;□CVP;□血气剖析;□电解质;□
血糖;□尿量;其余:
。
拟准备特别急救药品及设施
:
-可编写-
精选
麻醉医师署名日期年月日
重庆市江津区李市中心卫生院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
姓名性别年纪科别:病室:床号:病历号:
□:引诱平顺:□是/□否;反流误吸:□有/□无;呼吸道堵塞:□有/□无;喉/支气管痉挛:
□有/□无;气管拔管:□是/□否,气管拔管后呼吸正常:□是/□否。
□:惯例消毒铺巾,穿刺方法:□正中直入法/□旁正中侧入法;进针cm;插入
导管cm;穿刺顺利:□是/□否;打破感:□有/□无;阻力消逝:□有/□无,负压试验:□有/□无;
出血:□有/□无;穿刺或置管时异感:□有/□无;硬膜外针或导管回抽脑脊液:□有/□无;硬膜外针或导管
麻回抽血液:□有/□无;全脊髓麻醉:□有/□无。术前阻滞平面:;术毕阻滞平面:;麻醉
醉成效:□优秀/□较好/□失败;协助应用冷静或镇痛药:□是/□否;改浑身麻醉(□是/□否)顺利。
主□:惯例消毒铺巾。操作顺利:□是/□否;局麻药毒性反响:□有/□无;阻滞后声嘶:□
要有/□无;阻滞后呼吸困难:□有/□无。麻醉成效:□优秀/□较好/□失败;协助应用冷静或镇痛药:□是/□否;
经改浑身麻醉(□是/□否)顺利。
过□:惯例消毒铺巾。穿刺顺利:□是/□否;进针cm回抽见血,置入
记F导管cm,置入顺利:□是/□否;回血畅达:□是/□否;误穿动脉:□有/□无;穿刺过程中病人不适:
录□有/□无。
□:穿刺前allen试验:□阴性/□阳性。惯例消毒铺巾,穿刺过程顺利:
□是/□否,进针cm回抽见血,置入F导管cm,置入顺利:□是/□否;回血畅达:□是/□否;
穿刺过程中病人不适:□有/□无。
:生命体征安稳:□是/□否;术中严重高血压:□有/□无;术中严重低血压:□有/□无;严
重低氧血症:□有/□无;高碳酸血症:□有/□无;术中病人躁动:□有/□无;术中大出血:□无/□有ml;
药物过敏:□无/□有;血制品过敏:□无/□有。
-可编写-
精选
(必需时在病程记录上详尽记录急救经过):
麻醉医师署名日期年月日时
一、病人交接状况:
病人术毕状况:生命体征稳固:□是
/□否;术后送至□病房/□PACU/□ICU时:BP
mmHg
,
P次/分,R
次/分(□自主呼吸/□控制呼吸/□协助呼吸),SpO2
%(□吸氧/□空气),T℃,
麻
能否插气管导管:□否/□是(□已拔掉/□保存),意识:□未清醒/□嗜睡/□清醒;清醒时间:
,
醉
肌力恢复状况:□完整恢复正常
/□不全恢复/□未恢复,椎管内平面:____
_,
术
其余特别状况:
。术后医嘱:______________
__。
后
接收病人科室医师署名:
护士署名:________
日期
年
月
日
时
分
访
麻醉医师署名
护送者署名
日期
年
月
日
时
分
视
二、术后访视状况:
记
实行麻醉方式:
;实行手术名称:
。
录
生命体征安稳:□是/□否;神志:□清醒/□嗜睡/□模糊/□昏倒,PCA
成效:□满意/□不满意;特别主
诉:
;心肺检查:□正常/□异样
;声嘶或咽痛:□有/□无,肺
部感染:□有/□无,呼吸困难:□有/□无,低血氧血症:□有/□无,呼吸衰竭:□有/□无;严重高血压:□有
/□无,严重低血压:□有/□无,严重心律失态:□有/□无,心绞痛:□有/□无,心力弱竭:□有/□无;认知
-可编写-
精选
功能阻碍:□有/□无,术中了解:□有/□无,肢体感觉/运动:□正常/□异样;脊柱穿刺点痛苦、
红肿:有□/无□;其余:头痛:有□/无□,恶心呕吐:有□/无□,咳嗽排痰:□简单/□困难;尿潴留:有□/
无□。病人对麻醉满意:□是/□否;投诉建议:
麻醉后访视结论:1、麻醉有关并发症:□无/□有
2、医嘱/办理建议:□无/□有
麻醉医师署名访视日期年月日时
-可编写-